COTAÇÃO SEGURO DE AUTOMÓVEL

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Dados Pessoais Pessoa Física Pessoa Juridíca
  Nome
  Profissão / Ramo de atividade
  CPF / CNPJ
  RG / IE
  Endereço
  Bairro / cep cep
  Municipio / uf /
  Você quer ser contatado por: Telefone / e-mail / Fax
  e-mail *
* preencha corretamente o campo e-mail ( item obrigatório )
  Telefone / Fax
  
/
Obs.: informe o cód. ddd + o nº telefone
Dados do Veículo
  Marca do veículo
  Modelo do veículo ex.: Uno SX 1.0
  Placa e Chassi placas chassi
  N. Renavam
  Ano e modelo / portas ex.: 2000/2001 - Portas: 2p 4p
  Veículo 0km ? Sim Não
  Veículo alienado ( financeira ) Sim Não informe qual financeira
  Combustivel
  Possui Kit Gás ? Sim Não valor do kit gás
  Veículo Blindado ? Sim Não valor da blindagem
Equipamentos
  Ar refrigerado Sim Não
  Câmbio Automatico Sim Não
  Direção Hidraulica Sim Não
  Banco de couro Sim Não
  Freios ABS Sim Não
  Air Bag Sim Não
 
Dados do Seguro
 
  Esta cotação é para: Seguro Novo / Renovação / Pesquisa de valor
  Se for renovação informe qual
  a seguradora
  Informe o vencimento da apólice ex.: dd/mm/aa
  Informe o bonus da apólice atual
 Se envolveu em algum sinistro
(acidente) nos últimos 12 meses ?
Sim Não
 Terc. Danos Materiais
 Terc. Danos Pessoais
 APP - Acidentes Pessoais
Passageiros ( morte/ invalidez )
 Quantos veículos a residência possui
(contando com este que você pretende assegurar)?
 
Dados do Perfil
Condutor principal
 
  Nome condutor principal
  Sexo condutor principal e
  data de nascimento  
data de nascimento ex.: dd/mm/aa
  estado civil
  Número CPF condutor
  Nº registro habilitação e data
primeira habilitação
data habilitação
  Vinculo entre o motorista
  principal e o segurado.?
  O veículo é utilizado para: Lazer / Atividades profissionais /
ir ao trabalho ir à escola / locomoção
 O motorista principal utiliza o
 veículo 85% do tempo da semana?
Sim Não
  Utiliza o veículo para prestação
  de serviços ou visitar clientes ?
Sim Não - em caso afirmativo, quantos dias por semana
  Qual a distância da residência /
  trabalho do condutor principal
obs.: considerar somente ida
O imóvel em que o principal condutor reside é:
  Há pessoas entre 18 e 25 anos
  que dirigem o veículo ?
Sim Não
   
Condutor eventual
  Há condutor eventual que dirija
  o veículo e qual o vinculo ?
Sim Não           
  Nome condutor eventual sexo
  Estado Civil e data de nascimento data nascimento
  Nº de Registro Habilitação e
data da primeira habilitação
registro data
Dados sobre a guarda do veículo
 
  Mantém o veículo em garagem
  ou estacionamento fechado na:
residência / trabalho / escola ou faculdade
  Cep de pernoite do veículo
  ( onde o veículo pernoita )
ex.: 00000-000
  O veículo possui dispositivo anti-furto Sim Não
  Qual modelo de dispositivo
  anti-furto
             
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Correntista Bradesco
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